Krankenkasse

Ein Rollstuhl wird beantragt

1. 01

   Sanitätshaus sendet Verordnung und Kostenvoranschlag: Nach einem Schlaganfall verordnet die Hausärztin einen Rollstuhl; das Sanitätshaus misst aus und schickt den Kostenvoranschlag.

2. 02

   Elektronischer Kostenvoranschlag: automatische Prüfung: Der elektronische Kostenvoranschlag wird gegen Vertrag und Hilfsmittelverzeichnis geprüft.

3. 03

   Posteingang: scannen und zuordnen: Papier kommt ins Scanzentrum und wird der Akte zugeordnet.

4. 04

   Geschäftsstelle: Antrag abgeben, beraten lassen: Der Ehemann gibt den Antrag in der Geschäftsstelle ab und lässt sich beraten.

5. 05

   Sachbearbeitung Hilfsmittel: Die Sachbearbeiterin prüft Anspruch, Vertrag und Preis – und ob ein günstigeres Modell genügt.

6. 06

   Rückfrage bei Sanitätshaus oder Praxis: Rückfrage: die Sitzbreite fehlt im Kostenvoranschlag.

7. 07

   Mitteilung: der Medizinische Dienst prüft: Die Kasse teilt mit: der Medizinische Dienst prüft, die Frist verlängert sich auf fünf Wochen.

8. 08

   Gutachten des Medizinischen Dienstes: Der Medizinische Dienst begutachtet, ob der Rollstuhl nötig und passend ist.

9. 09

   Entscheidung nach dem Gutachten: Mit dem Gutachten entscheidet die Kasse.

10. 10

    Bescheid und Genehmigung: Bescheid an die Versicherte, Genehmigung an das Sanitätshaus.

11. 11

    Sanitätshaus liefert und passt an: Das Sanitätshaus liefert den Rollstuhl und passt ihn an.

12. 12

    Abrechnung mit dem Sanitätshaus: Das Sanitätshaus rechnet elektronisch mit der Kasse ab.

13. 13

    Versorgt.

14. 14

    Ablehnungsbescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung: Ablehnung mit Begründung und Rechtsbehelfsbelehrung.

15. 15

    Abgelehnt.

Wofür eine Krankenkasse das Modell nutzen kann

• Interne Kommunikation

  Von der Hauptverwaltung mit elf Geschossen bis zur Geschäftsstelle in der Innenstadt: Die Ansicht Zusammenarbeit zeigt, wie Leistungen, Verträge, Abrechnung und Kundencenter verbunden sind.

  Für wenVorstand, Unternehmenskommunikation, Führungskräfte

• Onboarding

  Neue Beschäftigte im Bereich Hilfsmittel und Fahrkosten sehen den ganzen Weg eines Antrags: vom Kostenvoranschlag über die automatische Prüfung bis zum Sanitätshaus, das liefert und abrechnet.

  Für wenneue Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter, Kundenberatung

• Ausbildung

  Auszubildende in der Sozialversicherung spielen eine Grippewelle durch oder überlasten den Medizinischen Dienst und sehen, wann die Fünf-Wochen-Frist knapp wird.

  Für wenAusbildung, Auszubildende, Studierende

• Vermittlung an Versicherte

  Was passiert mit meinem Antrag, und warum kann er fünf Wochen dauern? Das Modell zeigt Versicherten, Angehörigen und Sanitätshäusern die drei Wege: automatisch, Sachbearbeitung, Gutachten.

  Für wenKundencenter, Geschäftsstellen, Versicherte

• Strategischer Überblick

  Automatische Genehmigung, Sachbearbeitung, Krankengeld-Team, Prüfquote: Das Modell wägt Fristen gegen Kosten ab. Die Störung „Grippewelle“ macht sichtbar, wie Krankengeldfälle steigen, während ein Teil der Belegschaft selbst fehlt.

  Für wenVorstand, Verwaltungsrat

Was dargestellt wird – warum – für wen

Abteilungen im Modell

• Verwaltungsrat (Selbstverwaltung)

  In der Sozialwahl gewählt, Versicherte und Arbeitgeber: beschließt Satzung und Haushalt, wählt und überwacht den Vorstand.

• Widerspruchsausschuss

  Ehrenamtliche der Selbstverwaltung entscheiden über Widersprüche.

• Vorstand

  Hauptamtlich, führt die Kasse und vertritt sie nach außen.

• Innenrevision

  Prüft unabhängig Abläufe, Zahlungen und Verträge.

• Datenschutzbeauftragter

  Weisungsfrei: wacht über Gesundheitsdaten.

• Finanzen und Controlling

  Haushalt, Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, Zahlläufe.

• Personal, Organisation und Gebäude

  Stellen, Schulung, Haus und Kantine.

• IT und Rechenzentrum

  Versicherten- und Leistungssystem, Datenaustausch, App.

• Posteingang und Scanzentrum

  Scannt jeden Brief und ordnet ihn der elektronischen Akte zu.

• Versichertenservice und Geschäftsstellen

  Beraten vor Ort, nehmen Anträge an.

• Kundencenter Telefon und Online

  Telefon, Chat, App – die meisten Fragen kommen hier an.

• Mitglieder und Beiträge

  Meldungen der Arbeitgeber, Familienversicherung, freiwillige Mitglieder.

• Hilfsmittel und Fahrkosten

  Entscheidet über Rollstühle, Hörgeräte, Prothesen – in gesetzlichen Fristen.

• Krankengeld und Fallmanagement

  Zahlt nach sechs Wochen Krankheit und begleitet lange Fälle.

• Pflegekasse

  Eigene Kasse unter dem gleichen Dach: Pflegegrade, Pflegegeld, Sachleistungen.

• Rehabilitation und Vorsorge

  Kuren, Reha, Mutter-Kind-Maßnahmen.

• Verträge und Versorgungsmanagement

  Verträge mit Sanitätshäusern, Kliniken und Ärzten; Preise und Qualität.

• Krankenhausabrechnung

  Zahlt Krankenhausrechnungen fristgerecht und lässt Auffälliges prüfen.

• Abrechnung Ärzte, Arznei- und Hilfsmittel

  Prüft und zahlt die Abrechnungen der Leistungserbringer.

• Widerspruchsstelle und Recht

  Bereitet Widersprüche für den Ausschuss vor und vertritt die Kasse vor Gericht.

Alle Vorgänge im Modell

Was Sie verändern können

Was eine Krankenkasse davon hat

• 01

  Die Kasse als Haus

  Hauptverwaltung, Kundencenter, Scanzentrum, Abrechnungszentrum, Rechenzentrum und Geschäftsstelle sind begehbar und aufklappbar, mit 20 Abteilungen an ihrem Platz.

• 02

  Fristen im Lauf

  Die Ereignissimulation führt Hilfsmittel, Krankengeld, Krankenhausrechnungen und Widersprüche gleichzeitig. Wo Anträge warten, stapeln sie sich sichtbar.

• 03

  Automatik und Sachbearbeitung abwägen

  Fünf Regler und vier Störungen, vom elektronischen Kostenvoranschlag bis zum gestörten Datenaustausch. Bleiben Anträge hängen, nennt ein Tipp den Regler, der hilft.

• 04

  Schaubilder für Vorstand und Verwaltungsrat

  14 Schaubilder in vier Gruppen rechnen live aus dem Modell – auch die Selbstverwaltung als Organigramm im Raum.

• 05

  Überall vorführbar

  Im Browser und auf großen Projektionen, dazu ein geführter Rundgang in acht Schritten für den ersten Besuch.

• 06

  Eine von 36

  Die Kasse steht neben Versicherung, Klinikum, Jobcenter und weiteren Organisationen, alle in einer Übersicht. Entworfen von einem Künstler und Entwickler, nicht aus dem Baukasten.

• 

  Versicherung

  Ein Versicherer als begehbares Modell: Ein Autoschaden läuft automatisch oder über Sachbearbeitung, Gutachter und Werkstatt bis zur Auszahlung und zum Regress.

• 

  Klinikum

  Ein Universitätsklinikum als begehbares Modell: Sie sehen, wo die Zeit eines Notfalls bleibt und warum der stärkste Hebel auf den Stationen liegt.

• 

  Jobcenter

  Ein Jobcenter als begehbares Modell: wie ein Antrag auf Grundsicherung von der Eingangszone bis zur Zahlung läuft, wo fehlende Unterlagen ihn aufhalten und wie die Vermittlung mitläuft.

• 

  Finanzamt

  Ein Finanzamt als begehbares Modell: wie eine Einkommensteuererklärung vom Eingang bis zum Bescheid läuft, wo sie liegt und was die Bearbeitung beschleunigt.

• 

  Bank

  Eine Bank als begehbares Modell: ein Firmenkredit vom Erstvotum bis zur Auszahlung, Markt und Marktfolge getrennt bis in den Vorstand, in einer laufenden Simulation.

• 

  Amtsgericht

  Ein Amtsgericht als begehbares Modell: was zwischen Klage und Urteil geschieht, wo die Monate bleiben und welche Hebel das Verfahren verkürzen, ohne die Rechtsprechung zu berühren.

• 

  Polizeibehörde

  Ein Polizeipräsidium als begehbares Modell: was nach einem Notruf geschieht, wie viele Streifen es braucht und was die Zeit bis zum Eintreffen verkürzt.

• 

  Kreisverwaltung

  Eine Kreisverwaltung als begehbares Modell: warum die Schlange in der Zulassungsstelle morgens wächst, was sie verkürzt und wo im Kreishaus Personal fehlt.